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　　绥化市基本医疗保险特殊药品管理办法

　　第一条 根据《关于加强黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理 工作的通知》(黑医保发〔2019〕68 号)规定，为更好地保障参保 人员对特殊药品的使用需求，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称的特殊药品是指《国家基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录》中临床必需、疗效确切、年度人均药 费较高，需纳入基本医疗保险特殊管理的药品。

　　第三条 我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险 特殊药品范围按照《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》 规定执行，并实行动态管理。

　　第四条 特殊药品的供应保障和医保报销实行医院和药店“双 通道”管理机制，选择具备相应技术资质的医疗机构和药店作为提 供特殊药品服务的定点医药机构。

　　第五条 医疗保险服务机构应当对特殊药品实行“五定管理”， 即定患者、定医疗机构、定责任医生、定处方、定药店。

　　第六条 每个县(市、区)域范围内至少有一家特殊药品定点 医药机构，医疗保险服务机构应当向社会公布提供特殊药品的定点 医药机构名单。

　　第七条 提供特殊药品服务的定点医药机构应当严格控制特 殊药品使用品种和数量，对于同一患者同种疾病申请使用的特药原 则上限定为一种，有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及 药品说明书等明确依据的除外。

　　第八条 特药定点医药机构对符合特药待遇享受人员的购药 需求，应当立即安排配药。对患者需求量较大特殊药品，定点医药 机构应保持一定的用药储备。定点医药机构没有储备参保患者需使 用特殊药品的，可根据有资质的定点医疗机构的责任医师开具的处 方按购药金额的一定比例向患者收取预付金后代购。参保患者在特 药定点医药机构刷卡结算时，特药定点医药机构按照规定返还参保 患者个人预付的费用。

　　第九条 特殊药品目录中的国家谈判药品以谈判价格做为医 保支付标准，非谈判药品以该药品在黑龙江省医疗机构药品集中采 购平台的中标价格及挂网价格做为医保支付标准，并随中标价格及 挂网价格实行动态调整。

　　第十条 医疗保险服务机构要建立特殊药品责任医师库。二级 以上定点医疗机构应当选择部分大病处方医师作为定点医疗机构特 殊药品的责任医师，并将本院特殊药品责任医师名单报医疗保障部 门备案，非责任医师开具的处方医保基金不予支付。

　　第十一条 定点医疗机构的责任医师在接诊过程中应认真核 对社保卡，做到人、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量。

　　第十二条 定点医疗机构医保管理部门要为参保患者建立特 3 殊药品使用档案，包括医学诊断证明、临床确诊资料(基因检测报 告、病理诊断报告、影像报告)、责任医师出具的治疗方案等内容。

　　第十三条 参保患者在定点医疗机构使用特殊药品须经责任 医师开具处方，医院医保管理部门审核后方可享受特殊药品相关待 遇。

　　第十四条 特殊药品责任医师要严格执行特殊药品使用管理 制度，要合理制定诊疗方案，因病施治，合理用药，明确用药周期， 结合参保患者临床指征及时进行用药评估和变更治疗方案。

　　第十五条 参保患者到定点零售药店购买特殊药品实行处方 外配制度，须经特殊药品定点医疗机构责任医师开具处方，医院医 保管理部门审核签字后方可到定点零售药店购药。

　　第十六条 住院、门诊发生的特殊药品费用，参保患者个人先 行支付30%后，再按医疗保险有关规定支付。

　　第十七条 参保患者持卡与特殊药品定点药店即时结算。参保 患者结算时只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认。参保 患者拒绝签字的，不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法 亲自取药、须委托代理人取药的，须提供本人和代理人的有效身份 证件，并登记相应信息。

　　第十八条 特殊药品费用不纳入定点医药机构医保药占比和 住院总额控制指标考核范围，不单独设定支付限额。

　　第十九条 参保患者异地购药，在就医地发生的合规特药费 用，按参保地相关规定享受特药待遇。

　　第二十条 参保人员住院时发生的特药费用，医疗保险基金按 住院费用支付方式予以支付;门诊发生的特药费用，参照门诊特殊 疾病的支付方式予以支付。

　　第二十一条 参保人员发生的特殊药品费用，计入年度使用统 筹金累计额度，医保报销按医疗年度予以结算。 第二十二条 下列情况医保基金不予支付。

　　(一)超出特殊药品支付标准的费用;

　　(二)不符合特殊药品使用条件的;

　　(三)非国家医保结算平台定点医疗机构发生的特殊药品费 用;参保患者在非定点医药机构购药的;

　　(四)参保患者不符合特殊药品适应症及诊断标准或未按规定 确认备案的;

　　(五)参保患者享受特殊药品医保待遇期间因病情变化、复查 不符合特殊药品适应症的;

　　(六)应由慈善捐助项目支付的特殊药品费用;

　　(七)其他违反医疗保险政策的情况。

　　第二十三条 各级医疗保险服务机构要对定点医药机构使用 特殊药品情况进行检查和监管。要将用量大、费用高的特殊药品纳 入基本医疗保险医疗服务智能监控范围，进行重点监控、费用分析 和定期评估。

　　第二十四条 定点医疗机构或者个人采用欺诈、欺骗或者其它 手段骗取特殊药品待遇，对伪造诊断材料为不具备使用特殊药品资格的参保患者开方用药或超适应症用药的责任医师，取消医保服务 资格，并对相关责任人员按《中华人民共和国社会保险法》及医疗 保险政策的相关规定处理。构成犯罪的，移交司法机关，依法追究 刑事责任。

　　第二十五条 本办法自 2021 年 10 月 1 日起执行。以往有关特 殊药品政策与本办法不一致的，以本办法为准。本办法未做具体规 定的，按照《关于加强黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理工作的 通知》(黑医保发〔2019〕68 号)有关规定执行。本办法施行后参 保患者提交的零星医疗费用票据，按照本办法的规定核销医保待遇。

　　图文解读：《绥化市基本医疗保险特殊药品管理办法》

　　视频解读：《绥化市基本医疗保险特殊药品管理办法》

　　问答解读：《绥化市基本医疗保险特殊药品管理办法》